Заполните форму. Поля отмеченные звездочкой* являются обязательными

Выберите Американская больница Немецкая больница Израильская больница

Отправить в:

Другое

Другое

Выберите из списка, кто вы: Пациент Доктор Родственник

Запрос от:

Ваши контакты:

Город*

Телефоны*

e-mail*

Контактное лицо

Список материалов, которые будут отправлены в рамках участия в Программе "АЛЬТЕРНАТИВНОЕ РЕШЕНИЕ"

Недавнее медицинское заключение

(требуется для всех запросов)

Результаты лабораторных исследований

Радиологические (X-Ray, KT, MPT)

снимки и заключения

Патологические стекла/блоки и заключения

Другое

Да

Нет

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

ФИО

Женский

Мужской

Дата рождения

День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Месяц январь Февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь

Год

Адрес пациента (страна, город)

e-mail

Полное имя отца пациента

Полное имя матери пациента

Мои вопросы к медицинскому специалисту больницы: (если Вам необходимо большее пространство, приложите дополнительную информацию с вопросами к основному пакету отправляемых материалов. Заметьте, что нижеприведенные поля необходимо заполнить также)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Основной, сопутствующий диагноз Перепишите последний диагноз с карточки пациента

Текущее лечение:

Другие медицинские вмешательства (прошлые или настоящие)

Есть ли история наследственных заболеваний в семье?

КАК ВЫ УСЛЫШАЛИ О ПРОГРАММЕ "АЛЬТЕРНАТИВНОЕ РЕШЕНИЕ"?

Семья/родственники/друзья

Совет бывалого

Врач

Компания/предприниматель

Радио/ТВ/Газеты

Вебсайт/Интернет

Реклама

Служащий МедВояж

Печатное издание

Менеджер

Рассылка

Другое